卵巢恶性肿瘤

　　疾病简介

　　以浆液性乳头状囊腺癌和粘液性囊腺癌最多见，其次为恶性生殖细胞瘤，性腺间质细胞瘤少见。

　　【诊断】

　　1. 初期可无症状，多在手术中及病理检查确诊。

　　2. 晚期常有腹胀、腹大或下腹部包块、或包块长大迅速，常常病程短。

　　3. 可有膀胱或直肠压迫症状。

　　4. 可伴随疼痛、发热、贫血、无力及消瘦等恶病质表现。如肿瘤破裂或改变可致急腹痛。

　　5. 某些卵巢肿瘤可分泌雌激素或睾丸素，可产生异常阴道出血、绝经后出血、青春期前幼女性早熟、生育年龄妇女继发闭经、男性化等内分泌症状。

　　6. 体征：

　　（1）全身检查：特别注意浅表淋巴结、乳腺、腹部（膨隆、腹水、肿块）、肝、脾及直肠等有没有异常及肿块。

　　（2）盆腔检查：应行双合诊和3合诊检查子宫和附件，注意肿块的部位、侧别、大小、形状、质地、活动度、表面情况、压痛及子宫后陷窝结节等。应特别注意提示恶性可能的体征如：两侧性、实性或囊实性、肿瘤表面有结节或外形不规则、活动度差或不活动、后陷窝结节、肿块增长快、腹水、晚期恶病质、肝脾肿大、大网膜肿块、和肠阻塞等临床表现。

　　7.辅助检查:

　　(1)b超为常规检查。必要时可行ct,mri,淋巴造影、腹部x线摄片、肾盂造影、肝扫描等检查。

　　(2)血清肿瘤标记物。根据拟诊的卵巢肿瘤类型可选测ca125, afp, hcg、性激素水平、和cea等。

　　(3)有条件和必要时可行腹腔镜检查。

　　8.组织学分类:根据scully, 1988年卵巢肿瘤组织学分类:

　　(1)常见上皮性肿瘤(包括良、交界、恶性):①粘液性肿瘤;②宫内膜样肿瘤;③透明细胞肿瘤;④纤维上皮(勃勒纳)瘤;⑤混合性上皮肿瘤;⑥未分化癌;⑦未分类的上皮性肿瘤。

　　(2)性腺间质肿瘤:①颗粒细胞1间质细胞肿瘤;②支持细胞1间质细胞肿瘤;③两性母细胞瘤;④环管状性索瘤;⑤未分类肿瘤。

　　(3)生殖细胞肿瘤;①无性细胞瘤;②卵黄囊瘤(内胚窦瘤);③胚胎癌;④绒毛膜癌;⑤多胚瘤;⑥畸胎瘤(成熟型及未成熟型畸胎瘤);⑦混合型生殖细胞肿瘤。

　　(4)生殖细胞1性索1间质肿瘤;①性母细胞瘤(单纯型及伴无性细胞瘤或其他生殖细胞瘤的混合型);②未分类。

　　(5)脂质细胞瘤。

　　(6)未肯定细胞类型肿瘤:①可能来源于午非管的卵巢肿瘤;②小细胞癌;③肝细胞样癌。

　　(7)继发性(转移性)肿瘤。

　　(8)非卵巢特异性软组织肿瘤。

　　(9)恶性淋巴瘤。

　　(10)未分类肿瘤。

　　(11)瘤样病变。

　　9.手术病理分期(1986年figo分期):

　　Ⅰ期：病变局限于卵巢。

　　Ⅰa期：病变局限于1侧卵巢，包膜完全，表面无肿瘤，无腹水；

　　Ⅰb期：病变局限于两侧卵巢，包膜完全，表面无肿瘤，无腹水；

　　Ⅰc期：Ⅰa或Ⅰb期病变已穿出卵巢表面，或包膜破裂，或在腹水中或腹腔洗液中找到恶性细胞。

　　Ⅱ期：病变累及1侧或两侧卵巢，伴盆腔转移。

　　Ⅱa期：病变扩大或转移至子宫或输卵管；

　　Ⅱb期：病变扩大至其他盆腔组织；

　　Ⅱc期：Ⅱa或Ⅱb期病变，肿瘤穿出卵巢表面；或包膜破裂；或在腹水或腹腔洗液中找到恶性细胞。

　　Ⅲ期：病变累及1侧或两侧卵巢，伴盆腔之外种植或腹膜后淋巴结转移。

　　Ⅲa期：病变大体所见局限于盆腔，淋巴结阴性，但镜下腹腔腹膜面有种植瘤；

　　Ⅲb期：腹腔腹膜种植瘤直径<2cm，淋巴结阴性；

　　Ⅲc期：腹腔腹膜种植瘤直径≥2cm，或伴随腹膜后或腹股沟淋巴结转移。

　　Ⅳ期：远处转移，腹水存在时需找到恶性细胞；肝转移（累及肝实质）。

　　需注意：如细胞学阳性，应注明是腹水或腹腔冲洗液；如包膜破裂，应注明是自然破裂或手术操作时破裂。

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　　【鉴别诊断】

　　注意与子宫内膜异位症、盆腔结核性炎性包块、生殖器之外肿瘤、卵巢转移性癌和肝硬化腹水等鉴别。除上述辅助检查外，还可做腹水细胞学检查包括癌细胞和结核菌培养、大便潜血、消化道造影、内窥镜等检查。

　　【医治】

　　以手术为主合并化疗、放疗的综合医治。

　　1. 手术医治原则：

　　（1）术前注意改良病人1般情况，纠正电解质紊乱，必要时肾盂造影了解输尿管移位情况和肠道准备。注意查凝血系统功能，备血充足。

　　（2）手术切口取纵形，长度足够全腹探查至横膈（从耻骨联合至脐上4横指），腹腔细胞学检查（腹水或盆腔、结肠侧沟、横膈等部位冲洗液），全盆、腹腔各脏器、组织、腹膜、浆膜面仔细探查，探查腹主动脉及盆腔淋巴结。

　　（3）全子宫、双附件及盆腔肿块切除、卵巢动、静脉高位结扎，从横结肠下缘切除大网膜，阑尾切除及盆腔和腹主动脉淋巴清除术。晚期行肿瘤细胞减夹术，为到达满意的肿瘤减夹术必要时行肠道转移处理。

　　（4）Ⅰa期高分化（g1）上皮性癌、年轻渴望生育的妇女，对侧卵巢正常、活检阴性、腹腔细胞学阴性、子宫直肠窝、结肠侧沟、肠系膜、横膈、大网膜、腹膜后淋巴结活检均阴性并有随诊条件者，可斟酌行患侧附件切除保存生育功能手术，但术后应辅以化疗3疗程。待完成生育后根据情况再切除全子宫及双附件。这类保存生育功能手术必须严格掌握上述条件。

　　（5）恶性生殖细胞肿瘤：其中之内胚窦瘤、未成熟畸胎瘤和无性细胞瘤常见。由于这类肿瘤对化疗敏感，疗效肯定及以单侧肿瘤多见，故对年轻、幼女及有生育欲望病人应行患侧附件切除，保存子宫和正常对侧附件。如肿瘤超越1侧卵巢，应同时行转移的肿瘤切除、大网膜及腹膜后淋巴结切除，正常的子宫和对侧正常附件仍可保存。但如病人已生育或年龄已40岁或以上，则同时切除全子宫及对侧附件。晚期行肿瘤细胞减夹术。

　　2.化疗:有偏向采取腹腔和静脉双途径化疗。术后当天可开始腹腔化疗，术后10～14天开始静脉化疗。化疗方案较多，根据肿瘤类型选择有效化疗方案。经常使用方案、剂量、用法见“妇科恶性肿瘤化疗”有关章节。

　　(1)上皮性癌:手术合并化疗是其重要综合医治措施。目前常首选以顺铂为主的联合化疗。顺铂加环磷酰胺(cp)，或顺铂加环磷酰胺加阿霉素(cap)方案。初期主要用cp方案3~4疗程，根据病程可4~6疗程。晚期及虽初期而分化差用cp或cap方案6疗程或6疗程以上。如肿瘤产生耐药，应更换化疗方案（参见“妇科恶性肿瘤化疗”有关章节）。

　　(2)恶性生殖细胞肿瘤:手术加化疗疗效好。经常使用方案有长春新碱加博来霉素、加顺铂(vbp)、博来霉素加足叶乙甙加顺铂(bep)及长春新碱加更生霉素加环磷酰胺(vac)等方案，4～6疗程。根据病情可适当增加疗程。如伴随甲胎蛋白(afp)或绒毛膜促性腺激素(hcg)肿瘤标记物升高的肿瘤，可于标记物降落至正常后适当巩固化疗。

　　(3)性腺间质细胞肿瘤:多选用恶性生殖细胞肿瘤化疗方案，也可选用上皮性癌化疗方案。其他有效方案有：足叶乙甙加卡铂(vc),氨甲喋吟加更生霉素加瘤可宁(mkc)等方案。

　　如果肿瘤己相当晚期，开腹手术困难或复发瘤主要位于盆腔者，可斟酌骼内动脉插管化疗。其中，部份病人可能有再次手术乃至获满意肿瘤减夹术的机会。动脉化疗见“妇科恶性肿瘤化疗”有关章节)。

　　3.放疗:放疗为卵巢恶性肿瘤手术和化疗的辅助医治。无性细胞瘤对放疗高度敏感，颗粒细胞瘤为中度敏感，放疗有效。上皮性癌手术合并化疗后局限的转移癌或复发癌灶对放疗也有1定效果。如有条件对残余瘤或复发瘤可行标记放疗，移动式带形照耀，放射性核素（p32）腹腔灌注放疗。